История болезни: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести » Med- books. Скачать бесплатно историю болезни: «Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести»I. Фамилия, имя, отчество больного: 2. Место работы, профессия: не работает. Дата и вермя поступления в стационар: 2. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: - -8. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой медицинской помощи. Диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I степени. II. Основные жалобы пациента. Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 3. Общие жалобы пациента. Больного беспокоят слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль. Опрос по органам и системам. Система органов дыхания: Одышка: возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер. Кашель: постоянный в течение всего дня со слизистой мокротой, мокрота трудно отделяется в небольшом количестве. Мокрота: есть, слизистая, трудно отделяется, четверть стакана за сутки, выделение не зависит от положения тела, запах обычный. IV. История заболевания. Заболевание началось остро 1. Никаких лекарственных препаратов больной не принимал. Через 2 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура держалась в течение 4- х дней. Пациент не состоял на диспансерном учёте. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больной отмечает только ОРВИ. V. История жизни. Краткие биографические данные Воронов Василий тимофеевич родился в 1. Первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3. Диагностика простого бронхита с бактериальной пневмонией и его физиотерапевтическое ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ.Возраст матери и отца на момент его ро. Вскармливался естественно. Физически и психически развивался соответственно возрасту, рахитом не страдал. В школу пошёл с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая. П69 Практикум по педиатрии : учебное пособие : в 2 ч. После выписки из истории болезни приводятся вопросы, в конце каждого раздела – диагнозы пациентов. Градусник.ру > Студентам > Истории болезней > Истории болезней по терапии > История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный. Энциклопедия врача » Педиатрия » Истории болезни по педиатрии » История болезни ребенка. От пяти лет и подростки Пневмококки являются причиной 60% пневмоний. Бронхиальная астма Пневмонии у детей. Реабилитация детей, перенесших острые заболевания органов дыхания. Студент должен знать: — историю педиатрии. Получил средне- специальное образо. Профессия - строитель. Трудовой анамнез. Начал работать с 2. Вредные факторы: работа на открытом воздухе, пыль, физическое и психическое напряжение). В настоящее время не работает. Служил в армии. Жилищно- бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается нерегулярно 3 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом не за. Пребывание на воздухе около 1ч. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ- инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает. Наследственность: не отягощена. Семейный анамнез: Женился вышла в 2. Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал. Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились. VI. Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, по. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине ту. Рост 1. 67 см, масса тела 7. Определение индекса массы тела (И. М. Т.): МТИ. М. Т.= =7. Рост. Система кожных покровов и видимыхслизистых. Кожный покров бледно- розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно- розовые. Патологической пигментации не обна. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. Сыпь, шелушения, рубцы, . Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается частичное поседение волос. Ногти. Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается. Подкожно- жировая клетчатка. Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2,5 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот. Периферические лимфатические узлы. Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система. Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно- суставной систе. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обна. Походка нормальная. Осмотр головы, лица, шеи. Голова. Надбровные дуги выражены умеренно. Лицо. Выражение спокойное, цвет кожи лица бледно- розовый. Глаза. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно- розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается. Нос. Слизистая носа бледно- розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет. Губы. Уплотнений, болезненности нет. Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена. Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки. Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хоро. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет. Динамический осмотр грудной клетки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 2. Одышка носит смешанный характер. Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено. Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких. В 4- м и 5- м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной по- верхностью определяется ясный легочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области, т. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим ли. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии справа в 4- м и 5- м межреберьях по окологрудинной и среднеключичной линиям. Система органов кровобращения. Осмотр области сердца. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не выявляется. Частота пульса - 6. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величи. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. Перкуссия области сердца и сосудистого пучка. Границы относительной тупости. Правая граница - определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя граница - проходит по нижнему краю III ребра, образована ушком левого предсердия. Левая граница - определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой сре- динно- ключичной линии, образована левым желудочком. Контуры сердечно- сосудистого пучка. Правый контур - граница проходит справа от грудины и отстоит от перед. Первый пер- пендикуляр - расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии - 4см. Второй - расстояние от пе. Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет. При аускультации сонной, бедренной артерий, яремной вены патологических изменений не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артерий не выслушивается. Правая рука Левая рука. Класическое положение пациента: Систолическое АД 1. Диастолическое АД 8. Положение пациента стоя: Систолическое АД 1. Диастолическое АД 8. Система органов пищеварения. Осмотр полости рта. Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно- розового цвета, умеренной влажности, не обложен. Десны бледно- розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно- розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Лакуны не расширены. Исследование живота в вертикальном положении. Общий осмотр. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боко. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховое кольца без патологии. Перкуссия живота. Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя отрицательный. Аускультация живота. В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Исследование живота в горизонтальном положении. Сестринская история болезни по педиатрии образец. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. Заболевания органов дыхания в текстуре детской заболеваемости оформляют более 6. Сестринский процесс при острой пневмонии Информация о заболевании. Оказание помощи в проведении гигиенических событий и приеме пищи Реализация ухода: Независимые вмешательства: обштопать беседу о необходимости соблюдения гигиены; Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье Мотивация: Обеспечение санитарно- гигиенических мероприятий.
0 Comments
Leave a Reply. |
Details
AuthorWrite something about yourself. No need to be fancy, just an overview. ArchivesCategories |